141 disfunción eréctil

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La diabetes y la disfunción eréctil Hasta hace poco, la disfunción eréctil (DE) es una de las complicaciones más descuidados de la diabetes. En el pasado, los médicos y los pacientes se les hizo creer que la disminución de la función sexual era una consecuencia inevitable de la edad avanzada o fue provocada por problemas emocionales. Esta concepción errónea, combinado con hombre natural renuencia a discutir sus problemas sexuales y los médicos inexperiencia y malestar con problemas sexuales, dio como resultado el fracaso para abordar directamente este problema con la mayoría de los pacientes que experimentan la misma. Por suerte, la conciencia de la disfunción eréctil como una complicación importante y frecuente de la diabetes ha aumentado en los últimos años, principalmente debido al aumento de los conocimientos de la función sexual masculina y el arsenal de rápida expansión de nuevos tratamientos se están desarrollando para la impotencia. Los estudios sugieren que la disfunción eréctil de su prevalencia en los hombres con diabetes varía de 3575 comparado con el 26 en la población general. La aparición de la disfunción eréctil también ocurre 1015 años antes en los hombres con diabetes que lo hace en homólogos de igual sexo sin diabetes. Un macho sexualmente competente debe tener una serie de acontecimientos y hay múltiples mecanismos intactos para la función eréctil normal. Tiene que 1) tienen el deseo de su pareja sexual (libido), 2) ser capaz de desviar la sangre de la arteria ilíaca en el cavernosae corpus para lograr la tumescencia del pene y rigidez (erección) adecuada para la penetración, 3) la descarga de esperma y de próstata / seminal fluido a través de la uretra (eyaculación), y 4) experimentan una sensación de placer (orgasmo). Un hombre se considera que tiene la disfunción eréctil si no puede lograr o mantener una erección de la rigidez suficiente para el coito. La mayoría de los hombres, en un momento u otro durante su vida, experimentan fracasos sexuales periódicas o aisladas. Sin embargo, el término impotencia se reserva para aquellos hombres que sufren disfunción eréctil durante el intento de relaciones sexuales más de 75 de las veces. La fisiología normal de la función sexual masculina requiere una compleja interacción de estructuras vasculares, neurológicas, hormonales, psicológicos y sistemas. El evento obligatorio inicial es la adquisición y el mantenimiento de un pene erecto, que es un fenómeno vascular. erecciones normales requieren flujo sanguíneo en el cavernosae y cuerpo esponjoso. A medida que se acelera la sangre, la presión dentro del espacio aumenta de forma espectacular a intracavernosa con enganchar el flujo venoso del pene. Esta combinación de aumento del flujo sanguíneo intracavernosa y el flujo venoso reducida permite a un hombre para adquirir y mantener una erección firme. El óxido nítrico también desempeña un papel importante. Los altos niveles de óxido nítrico actúan como neurotransmisores locales y facilitar la relajación de las trabéculas intracavernosa, maximizando así el flujo sanguíneo y la congestión del pene. Pérdida de la erección, o detumescence, se produce cuando nítrico vasodilatación oxideinduced cesa. los niveles de óxido nítrico sintasa intracavernosa bajos se encuentran en personas con diabetes, fumadores y hombres con deficiencia de testosterona. La interferencia con el flujo de oxígeno o de la síntesis de óxido nítrico puede prevenir la presión arterial intracavernosa se eleve a un nivel suficiente para impedir el flujo de salida vena emisaria, lo que lleva a una incapacidad para obtener o mantener la erección rígida. Los ejemplos incluyen el flujo sanguíneo y los niveles de oxígeno intracavernosas inadecuadas disminuyeron cuando la aterosclerosis implica la arteria hipogástrica u otros buques de enlace y condiciones, tales como diabetes, que están asociados con la actividad del óxido nítrico sintasa subóptima. Erecciones también requieren entrada de los nervios para redirigir el flujo sanguíneo en el cavernosae corpus. erecciones psicógenas secundarias a las imágenes sexuales o estímulos auditivos relé de entrada sensual a la médula espinal en T-11 a L-2. impulsos nerviosos fluyen hacia el lecho vascular de la pelvis, redirigiendo el flujo de sangre en el corpus cavernosae. Las erecciones reflejas secundaria al estímulo táctil al pene o el área genital activan un arco reflejo con raíces sacras en S2 a S4. Las erecciones nocturnas se producen durante el movimiento ocular rápido (REM) y se producen 34 veces por noche. Los hombres deprimidos rara vez experimentan el sueño REM y por lo tanto no tienen erecciones nocturnas o matutinas. Etiología Las causas de la disfunción eréctil son numerosos, pero generalmente se dividen en dos categorías: orgánico o psicógeno. Las causas orgánicas pueden subdivied en cinco categorías: vascular, traumática / posquirúrgico, neurológica, endocrina inducida, e inducida por drogas. Los ejemplos de las causas psicógenas son la depresión, la ansiedad de rendimiento y problemas de relación. En las personas con diabetes, los principales factores de riesgo son la neuropatía, la insuficiencia vascular, un mal control glucémico, la hipertensión, los niveles bajos de testosterona y, posiblemente, un historial de tabaquismo. La patología diabética de ED La historia natural de la disfunción eréctil en los diabéticos es normalmente gradual y no se produce durante la noche. Ambos mecanismos vasculares y neurológicas están implicados con mayor frecuencia en personas con diabetes. Aterosclerosis en las arterias del pene y pudendos limita el flujo de sangre en el cuerpo cavernoso. Debido a la pérdida de las trabéculas en el cumplimiento cavernoso, también se pierde el flujo venoso. Esta pérdida de flujo en la incapacidad de la cavernosae corpora para expandir y comprimir los vasos eferentes. La neuropatía autónoma es un importante contribuyente a la alta incidencia de la disfunción eréctil en los diabéticos. fibras Norepinephrine - y acetilcolina-positivas en el cuerpo cavernoso también se han demostrado ser reducido en las personas con diabetes. Esto se traduce en la pérdida de la relajación muscular nervemediated autónomo, que es esencial para la erección. Evaluación El primer paso en la evaluación de la disfunción eréctil es una historia sexual y un examen físico. La historia puede ayudar a distinguir entre las causas primarias y psicógenas. Es importante para explorar el inicio, progresión, y la duración del problema. Si un hombre da una historia de problemas sexuales hasta que una noche, el problema es más probable en relación con la ansiedad de rendimiento, desinterés, o un problema emocional. Aparte de estas causas, solamente prostatectomía radical u otro trauma del tracto genital abierta provoca una pérdida repentina de la función sexual masculina. erección sostenida con detumescencia después de la penetración es más comúnmente causada por la ansiedad o el síndrome de acero vascular. En el síndrome de acero vascular, la sangre se desvía de la cavernosae corpora hinchado para dar cabida a las necesidades de oxígeno de la pelvis de empuje. Las preguntas deben hacerse con respecto a la presencia o ausencia de erecciones nocturnas o de la mañana y de la capacidad de masturbarse. Pérdida total de las erecciones nocturnas y la capacidad de masturbarse son signos de enfermedad neurológica o vascular. Es importante recordar que el deseo sexual no se pierde con EDonly la capacidad de actuar sobre esas emociones. Un historial médico centrado en los factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión, alcoholismo, abuso de drogas, traumatismos y problemas endocrinos como el hipotiroidismo, los niveles bajos de testosterona, y la hiperprolactinemia, es muy importante. Los medicamentos usados ​​comúnmente que alteran la función sexual masculina son la espironolactona (Aldactone), bloqueadores simpáticos tales como clonidina (Catapres), guanetidina (Islemin), metildopa (Aldomet), diuréticos tiazídicos, la mayoría de los antidepresivos, ketoconazol (Nizoral), cimetidina (Tagamet), alcohol , metadona, heroína y cocaína. Por último, la evaluación de los antecedentes psiquiátricos ayudará a identificar problemas emocionales tales como los conflictos interpersonales, la ansiedad de rendimiento, la depresión o la ansiedad. El examen físico debe centrarse en la femoral y los pulsos periféricos, soplos femorales (anormalidades vasculares), defectos del campo visual (prolactinoma o masa pituitaria), examen de los senos (hiperprolactinemia), estenosis del pene (enfermedad de Peyronie), atrofia testicular (deficiencia de testosterona), y la asimetría o masas (hipogonadismo). Un examen rectal permite la evaluación tanto de la próstata y del esfínter tono, las anomalías que se asocian con disfunción autonómica. examen neurológico sacra y perineal ayudará en la evaluación de la función autonómica. Pocas pruebas de laboratorio de investigación simples pueden ayudar a identificar las causas obvias de la disfunción eréctil orgánica. laboratorios iniciales deben incluir la HbA1c. La testosterona libre, pruebas de la función tiroidea y niveles de prolactina. Sin embargo, los pacientes que no responden a la terapia farmacológica o que pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico pueden requerir más pruebas en profundidad, incluyendo la prueba de tumescencia peneana nocturna, Doppler dúplex, potenciales evocados somatosensoriales, o angiografía de la arteria pudenda. Tratamiento Inicialmente, las medidas de prevención ayudará a reducir el riesgo de desarrollar disfunción eréctil. Mejorar el control glucémico y la hipertensión, dejar el hábito de fumar y reducir el consumo excesivo de alcohol se ha demostrado que beneficiar a los pacientes con disfunción eréctil. Evitar o la sustitución de medicamentos que pueden contribuir a la disfunción eréctil también es útil. Una vez que se ha desarrollado ED, agentes orales se consideran terapia de primera línea. Sildenafil (Viagra) actúa mediante el bloqueo del catabolismo de cGMP, lo que resulta en un aumento de óxido nítrico. Cincuenta y seis por ciento de los hombres diabéticos con disfunción eréctil mejora la experiencia con sildenafilo, en comparación con 70 de los hombres no diabéticos con disfunción eréctil. Sildenafil debe tomarse 12 horas antes de la relación sexual. Es importante decir a los pacientes que la eficacia de las drogas requiere la estimulación sexual. Un paciente en nuestra clínica recientemente se quejó de que no tenía efectos a partir de tomar sildenafil. Más tarde se descubrió que él tomó la pastilla y luego se sentó en su sofá y leer un libro acerca de cómo cultivar tomates La dosis inicial de sildenafilo es de 50 mg, y la dosis puede aumentarse a 100 mg. (Las pastillas también se pueden dividir en un medio con un cortador de la píldora). El precio de cada pastilla 810, y los pacientes pueden comprar fácilmente por el mejor precio en Internet. Los efectos secundarios de sildenafil son similares a las de tomar niacina o cualquier vasodilatador, es decir, dolores de cabeza, vértigo, mareos y rubor. Algunos individuos experimentan un tinte azulado de su córnea, lo que les hace sentir como si están usando luz bluetinted gafas de sol. Este efecto puede durar varias horas. Síncope y el infarto de miocardio, los efectos secundarios más graves, se ven en los hombres que también están tomando nitratos para la enfermedad cardíaca coronaria. Sildenafil también tiene efectos adversos en pacientes con miocardiopatía hipertrófica debido a una disminución de la precarga y después de la carga en el gasto cardíaco puede aumentar la obstrucción del flujo, que culmina en un estado hemodinámico inestable. Sildenafil está fuertemente contraindicado en hombres que toman nitratos. Otros hombres para quienes su uso sostiene peligros potenciales incluyen aquellos: con isquemia coronaria activa (por ejemplo positivo de la prueba de tolerancia al ejercicio) que no están tomando nitratos con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y la presión límite de la baja en la sangre o el estado de bajo volumen con una complicada a múltiples fármacos régimen antihipertensivo que usan fármacos que prolongan la vida media de sildenafilo mediante el bloqueo de la CYP3A4 Otro tratamiento oral que se ha utilizado con muy poco éxito es la yohimbina (Yocon, Yohimex). Este es un alfa bloqueador de receptor 2 adrenérgico que aumenta y disminuye colinérgica tono adrenérgico. Estimula el cerebro medio y aumenta la libido. Los resultados óptimos se producen cuando se utiliza en los hombres con disfunción eréctil psicógena. Los efectos secundarios incluyen la ansiedad y el insomnio. Para aquellos pacientes que no son candidatos para la terapia oral, inyecciones intracavernosas son una alternativa aceptable. Las inyecciones con alprostadil (Caverject) y la papaverina (Genabid) se han utilizado para inducir la erección. Esta forma de terapia tiene una tasa de respuesta de más de 70. El sistema nervioso simpático que normalmente mantiene el pene en un estado flácido o no erecto. Todos los fármacos vasoactivos, cuando se inyecta en el cavernosae corpus, inhibir o anular la inhibición simpática para promover la relajación del músculo liso trabecular. El flujo de sangre engorges los cuerpos cavernosos del pene cavernosae espacios sinusoidales y crea una erección. Los pacientes que utilizan esta terapia deben ser entrenados bajo la guía de un urólogo, y una técnica estéril deben ser utilizados. Los medicamentos deben ser inyectados en el cuerpo del pene y en uno de los cuerpos eréctiles del pene (cuerpos cavernosos del pene) 1015 minutos antes del coito. La mayoría de los pacientes no se quejan de dolor tras la inyección. No es necesaria la estimulación sexual, y dando como resultado erecciones puede durar horas. Los efectos secundarios incluyen dolor en el pene y priapismo. El costo es de aproximadamente 1,220 por inyección. alprostadil intrauretral (Muse) proporciona una alternativa menos invasiva que intrapenile inyección. Es un pellet que se inserta 510 min antes de la relación sexual, y sus efectos duran 1 h. La tasa de respuesta es 5060. Se puede utilizar dos veces al día, pero no se recomienda para su uso con los socios embarazadas. Las complicaciones de priapismo y fibrosis del pene son menos comunes que después de alprostadil administra mediante inyección del pene. El costo es de 1.824 por tratamiento. La terapia mecánica también es eficaz y está especialmente bien aceptada en los hombres con parejas estables. dispositivos de erección asistida por vacío son efectivos en la creación de las erecciones en tanto como 67 de los casos. La presión de vacío anima a una mayor afluencia arterial, y anillos de tensión oclusivos desalentar el flujo venoso del pene corpus cavernosae. El pene colocados en el interior del cilindro, una bomba se utiliza para producir un vacío que tira de la sangre en el pene. Después de que el anillo de tensión se desliza sobre la base del pene, se retira el cilindro. Erección dura hasta que los anillos se eliminan. El gasto por una sola vez de esta terapia es 120300. prótesis de pene es una opción viable para los hombres que no pueden usar sildenafil y que encuentran las inyecciones o terapia de erección al vacío de mal gusto. Una prótesis semi-rígido no ajustable es fácil de insertar y no tiene problemas mecánicos postoperatorias. La prótesis inflable tiene una bomba que se pone en el saco testicular para la inflación y la deflación bajo demanda. Las versiones futuras tendrán un dispositivo de control remoto similar a un abridor de puertas de garaje. La complicación principal de la implantación quirúrgica es la infección postoperatoria, que se produce en aproximadamente 8 de los casos de diabetes. Esta infección puede ser difícil de tratar y puede requerir la retirada del dispositivo, aunque esto ocurre 3 del tiempo. La infección también puede causar la erosión del pene, la reducción de la sensibilidad del pene, y auto-inflación. El control glucémico debe ser optimizado varias semanas antes de la cirugía. Una vez que un paciente se somete a cirugía, ninguno de los agentes orales o dispositivos de vacío funcionará debido a la arquitectura del pene destruido. La terapia con testosterona con inyecciones o parches debe ser juzgado en pacientes con niveles bajos de testosterona documentados. La deficiencia de testosterona es una causa poco frecuente de impotencia, pero siempre se debe descartar con un valor sérico. La psicoterapia se debe ofrecer a los pacientes y sus parejas para hacer frente a los conflictos interpersonales, ya que la disfunción eréctil es un problema para couplesnot justos. Conclusión ED es un bajo-discutido, y la complicación comúnmente tratada insuficientemente reconocido de la diabetes. Pero es también una de las complicaciones de la diabetes más tratables. Es un trastorno parejas, afectando tanto a la paciente y su pareja. El conocimiento de la disfunción sexual se está expandiendo rápidamente, y nuevos tratamientos eficaces están ahora disponibles, incluyendo medicamentos orales, inyectables medicamentos, dispositivos de vacío y prótesis inflables. Por tanto, es importante para los médicos y pacientes a ser educados y conscientes de las causas y tratamientos de la disfunción eréctil. Notas al pie Neelima V. Chu, MD, es un compañero de la endocrinología en la División de Endocrinología y Metabolismo de la Universidad de California, San Diego. Steven V. Edelman, MD, es profesor asociado de medicina en la División de Endocrinología y Metabolismo de la Universidad de California en San Diego, y la División de Endocrinología y Metabolismo en el VA Health Care Systems de San Diego en San Diego. Es fundador y director de tomar el control de su diabetes, una organización sin ánimo de lucro, y editor asociado de la diabetes clínica. Asociación Americana de Diabetes